Home Nieuws Contact Klant login
Bent u goed verzekerd? Klik hier om direct een afspraak te maken...

online schade melden

Met dit formulier kunt u online uw schade aangifte doen
 
Uw gegevens
Aanhef
De heer    mevrouw
Voorletters
Naam
Adres
Postcode / plaats
Plaats
E-mail
Telefoon
   
Gegevens verzekering
Kies soort verzekering
Polisnummer
   
Schadedatum
Plaats / adres van de schade
Zijn er sporten van braak?  ja   nee •
Schadetoedracht
   
Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Merk/type Aankoopdatum Aankoopbedrag Schatting van
de schade
Factuur
aanwezig?
Is de schade door een
ander veroorzaakt
?
 ja   nee •
   
Schadeveroorzaker
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Geboortedatum
Relatie tot verzekerde?
Bij welke instantie werd aangifte gedaan?
   
Schade aan derden
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Geboortedatum
Relatie tot verzekerde?
Bank/giro nummer
Is benadeelde verzekerd ja
Maatschappij
Opmerkingen
 
Anti spam check: Typ AKKOORD in hoofdleters
 
Verzekerde verklaart
Hierbij verklaar ik bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld